Kvitteringskopi Fornavn Etternavn Landskode Telefon E-post Opplysninger om kjøpet Dato og tidspunkt for kjøpet Dato Tid Stasjon Betalingsopplysninger Betalingsmåte Kontanter Kort Circle K-kort Mobilbetaling PayByPlate Circle K Charge-appen Engangsbetaling Beløp Vennligst sjekk kontoutskriften din for nøyaktig betalt beløp De 6 første og de 4 siste sifrene i kortnummeret ditt Vennligst skriv inn de 6 første og de 4 siste sifrene i kortnummeret ditt BankAxept-kontonummer Hvis kortet ditt er et BankAxept-kort, vennligst oppgi de fire siste sifrene i kontonummeret ditt Circle K-kortnummer Vennligst skriv inn ditt Circle K-kortnummer, må være maksimalt 18 sifre La dette feltet stå tomt
