kontantkrav

Er du privat- eller bedriftskunde?

Privat

Bedrift

Organisasjonsnummer

Feltet må ha nøyaktig 9 sifre

Fornavn

Etternavn

Landskode

Telefon

E-post

Hva har skjedd?

Kunne ikke fylle drivstoff etter å ha betalt ved automaten

Tankingen ble avbrutt

Valgte feil produkt/pumpe

Kunne ikke åpne tanklokket

Andre årsaker

Dato og klokkeslett for tanking

Stasjon

Produkt

Betalt beløp

Kvitteringsnummer

Pumpens nummer

Registreringsnummer

Hvor skal utbetalingen skje?

Lokal bankkonto

Utenlandsk bankkonto

Velg stasjonen du ønsker å få pengene utbetalt

Bankens registreringsnummer

Bankkontonummer

Bankens navn

Ytterligere opplysninger

Vennligst last opp dokumentasjon her